“外科手术不是首推的治疗方式，不适合戴呼吸机的病人才考虑手术。部分病人能够通过手术治愈，特别是早期的病人。但术后必须长期管理，防治复发。目前针对睡眠呼吸暂停，最常做的手术是悬雍垂腭咽成形术。其他针对特定部位的手术还有扁桃体、腺样体、鼻中隔偏曲、鼻甲减容、正颌手术等。”——叶京英

　　访谈嘉宾： 叶京英 同仁医院睡眠医学中心主任医师
　　文章转自：好大夫《睡眠呼吸暂停 哪种手术适合你》

　　不是所有睡眠呼吸暂停都能做手术

　　不适合戴呼吸机 才考虑手术

　　好大夫在线：手术是睡眠呼吸暂停治疗方法中比较推荐的方式吗?

　　叶京英教授：外科手术不是首推的治疗方式，不适合戴呼吸机的病人才考虑手术。如果病人很年轻，没有手术禁忌症，也没有出现由于长期睡眠呼吸暂停引起的并发症，同时医生评估手术后能够治愈，这样的病人可以手术。如果一些重症患者，医生评估手术后病情只能改善，建议他先戴呼吸机试一试，不能接受呼吸机的情况下才做手术。

　　符合哪些条件才能做手术

　　好大夫在线：怎么评估患者是否适合手术?

　　叶京英教授：前列，张开嘴就能看到扁桃体肥大的患者，以及内镜检查发现气道横截面有明显解剖学狭窄的患者。

　　第二，是否能做手术要监测呼吸暂停的轻重：包括最低血氧饱和度、呼吸暂停的时间、频度，然后进行综合评估。总的来说，越轻的病人越适合手术。因为外科手术对气道的改变是有限度的，如果患者的呼吸暂停已经严重到手术不能够比较可以消除，比如只能消除侧卧位的呼吸暂停、不能消除仰卧位的呼吸暂停;只能消除浅睡眠的呼吸暂停，不能消除深睡眠肌肉比较放松时的呼吸暂停，这类病人就只能获得部分疗效。

　　病人对主观症状改变的要求也很重要。每个人对呼吸暂停的耐受程度不一样，有的人哪怕整晚只有一次呼吸暂停，也会被憋醒。如果患者要求所有呼吸暂停必须比较可以消除，需要评估手术能否做到。气道的可改变程度和病情的严重程度要结合在一起考虑。

　　第三，不会造成手术并发症。外科手术要考虑解剖结构能否承担人体必须的功能，考虑骨结构能不能再愈合等问题。

　　早期病人手术可能治愈

　　好大夫在线：鼾症手术治疗的效果如何?是否能够治愈?

　　叶京英教授：部分病人能够治愈，特别是早期的病人。比如，儿童做扁桃体、腺样体手术效果是很好的，几乎90%都能够治愈。因为儿童的骨结构还在发育当中，又没有出现中枢缺氧等各种各样的继发障碍。还有一些结构改变比较重，但中枢失代偿情况比较轻的年轻病人，有可能治愈。

　　推荐阅读：☞可怕!鼾症才是名副其实的“午夜凶铃”!

　　　　　　   ☞宿舍生活矛盾重重，居然因打鼾而起

　　　　　　   ☞胖小伙打呼噜震天响 夫妻俩频频吵架

　　手术后复发的可能性有多大

　　好大夫在线：术后容易复发吗?

　　叶京英教授：睡眠呼吸暂停是个长期的慢性病，还是要有长期管理的概念。引发气道结构改变的原因，百分之七八十是肥胖，只有很小一部分因素是衰老导致的肌肉松弛。做手术一般都会做得有点儿“矫枉过正”，比如气道扩大一厘米就不会关闭了，但在功能允许的情况下可能扩大两个厘米，即使肌肉再松驰一点儿气道也不会关闭。衰老所带来的肌功能的下降是比较慢的，但如果术后比较加肥胖，复发的可能性就很大。所以术后还是要控制体重，这对保持手术疗效非常重要。如果不能保证控制体重，那手术就不要做了。

　　好大夫在线：如果体重控制得好，复发可能性有多少?

　　叶京英教授：对于治愈的患者，也就是做完手术后能够恢复到接近正常水平的患者，同时严格控制体重，复发的可能性很小;对于部分治愈的患者，也就是手术后还残存一部分呼吸暂停的患者，而且不能很好的控制体重或者合并有骨性结构狭窄的患者，复发的可能性很大。

　　好大夫在线：一般多久复发?

　　叶京英教授：一般手术半年之后可以评定疗效，如果术后没有按照要求控制体重，如果复发可能会在三-五年左右。

　　好大夫在线：复发之后还能再做手术吗?

　　叶京英教授：除非做比较大范围的手术，一般很难。手术后要定期复查，刚有点复发趋势的时候就要马上把呼吸机戴上。因为气道已经改变了，所以只要调整一下生活方式，减轻体重，症状就很容易好转。

　　手术跟呼吸机的效果哪个好

　　好大夫在线：手术跟呼吸机的效果哪个好?

　　叶京英教授：看导致鼾症是的原因，单纯性鼾症，中度鼾症戴呼吸机的效果是很直接的，能够马上见效（但很少人能坚持一直带下去）。手术需要一个恢复期，半年左右效果才能稳定，此时才能评价患者是不是比较可以治愈了。一般病人术后一个月、三个月、半年需要来复查，根据每次复查的情况考虑是否进行呼吸干预，半年以后进行睡眠监测，根据这时的效果才能评价手术疗效。如果是针对个人，呼吸机和手术对不同的人效果也不同。

　　会针对多个部位动手术吗

　　好大夫在线：睡眠呼吸暂停一般是多部位堵塞还是单一部位的堵塞?会针对多处动手术吗?

　　叶京英教授：咽腔结构中三面为软组织包绕，只有咽后壁这一段是骨性结构。人睡着之后肌肉放松，躺下后这些软组织向下塌落，就把气道堵住了。以腭咽部为核心往上往下都可能堵塞，轻的人堵的范围短一些，重的人堵得长一些。多结构都可以参与气道堵塞，悬雍垂、软腭、舌头、甚至舌根以下的结构都可能参与。从气道堵塞成因来说软腭肥大可以导致堵塞，如果骨性结构不好，软腭的附着点靠后也可以导致堵塞。舌头也一样，同样存在肥大和附着点靠后两种问题。所以，睡眠呼吸暂停的原因包括软气道堵塞和骨气道堵塞，有的患者要解决软腭的问题，有的软腭和舌头的问题都要解决，不同的术式解决不同程度和不同特征的呼吸暂停。

　　血氧饱和度低 戴半年呼吸机再手术

　　好大夫在线：血氧饱和度低的患者为什么不能手术?

　　叶京英教授：这样的患者一般呼吸暂停的时间比较长。如果血氧饱和度到很低的时候才能把这个患者憋醒，说明他的中枢调节比较差。手术不能治疗中枢的问题，虽然术后气道通了，但中枢不能指挥膈肌和肋间肌运动，患者还是不能喘气。既影响手术效果，又会给手术带来风险。这样的患者做手术，需要先戴一段时间的呼吸机，一般三个月到半年，比较好是半年。

　　术前检查帮助选择手术方式

　　好大夫在线：手术前要做哪些检查?

　　叶京英教授：前列个是多导睡眠监测;

　　第二个是上气道CT，评估整个上气道的结构，包括软组织和骨性结构的情况，帮助选择手术方式。上气道CT可以扫描鼻腔、咽腔、软腭等部位，然后对扫描结果进行三维重建，观察重建的气道哪里狭窄，手术就针对哪里：是软腭还是舌头，要不要动下颌，硬腭的骨性结构窄不窄，扁桃体要不要切除等。

　　第三个是纤维喉镜检查，通过一根镜子看咽腔的横截面积。

　　还有一个常做的检查是食管测压，主要评估气流阻塞在哪个平面上，是上气道阻塞还是下气道阻塞，是鼻咽平面阻塞还是软腭平面阻塞，帮助选择手术方式。

　　好大夫在线：做了上气道CT，还需要做这个食管测压吗?

　　叶京英教授：食管测压跟上气道CT的作用还是有所不同的，食管测压能够比较明确地判断是哪个平面阻塞，CT能直观地看到哪个地方狭窄。

　　目前针对睡眠呼吸暂停，最常做的手术是悬雍垂腭咽成形术，北京同仁医院韩德民院士在传统的“悬雍垂腭咽成形术”基础上又做了改良。最早的手术会把软腭部分软组织、扁桃体和悬雍垂都切掉，但是没有了那个“小舌头”的阻挡，患者术后吃东西会呛，尤其喝水、吃流质食物的时候容易从鼻子里呛出来，而且说话有鼻音。保留悬雍垂的腭咽成形术在原来手术的基础上保留了悬雍垂，这样悬雍垂的功能还在，通过把周围的软组织切掉，让悬雍垂悬吊起来，比原来高了一些，如果悬雍垂还是过长，就会把下面再剪掉一些。

　　激光辅助的悬雍垂腭咽成形术我们做得很少，只有在某些部位血管很丰富或者不容易切除时，才用激光辅助烧灼掉。需要的时候才用，不会单纯用激光去切，因为激光可能导致一些患者的斑痕比较明显，术后恢复比较不好。

　　适应人群：软腭软组织松驰，扁桃体又特别肥大的患者。手术会切除扁桃体，去除软腭的多余组织。换句话说，咽腔软组织导致阻塞的患者适合这项手术。

　　治疗效果：术前评估适合手术的患者，治疗效果很好。

　　手术风险：咽腔手术共同的一个重要的危险是出血，如果术中止血不好，刚下手术台时咽腔部位可能会出血，麻醉还没有比较可以恢复的时候，血流出来患者不会咽，如果呛到气管里会出现窒息。但是这种情况出现的几率很低很低。

　　从长期的影响看，有些患者觉得术后说话声音有改变，因为咽腔扩大了。还有些患者做完手术后吃东西有点呛，因为咽腔一下子变宽后咽东西不适应，一般半年以后都能逐渐改善。

　　疼痛及恢复：术后前三天疼痛比较明显。嗓子眼就那么大的地方，缝二三十针，肯定得疼，而且吃东西、喝水、说话都会用到这里，还是有点痛苦的。一周以后疼痛基本减轻，可以吃软食，不要吃太硬或油炸的食物，两周以后可以恢复正常饮食。刚做完手术时咽腔会有水肿，可能打呼噜比手术前还严重，3-5天以后，随着术后伤口处水肿的减轻，就会逐渐改善。

　　住院时间：7~10天

　　治疗费用：1.5万元左右

　　扁桃体和腺样体切除手术

　　适应人群：做这类手术的大部分是儿童，少部分成年人也有这个问题。有人从小打鼾，就是因为腺样体肥大，但一般七岁以上的孩子，腺样体就慢慢萎缩了，正常成人没有这个东西。但有的小孩腺样体一直增大没有干预，成年后还会一直堵在后鼻孔的位置，需要做手术切掉。成人做保留悬雍垂的腭咽成形术时，如果还存有腺样体残体，在切除肥大的扁桃体时，会同时把增大的腺样体一并切除。

　　治疗效果：如果儿童没有其它的先天性疾病，只是扁桃体、腺样体引起的打呼噜，手术的效果是很好的。

　　手术风险：目前这个手术已经很成熟了，很少会出现危险。

　　从长期的影响看，腺样体、扁桃体切除不会影响孩子的免疫功能，这两个手术已经有几十年历史了，很多小时候做过手术的患者，现在已经进入老年，并没有发现什么问题，发育都很正常。

　　疼痛及恢复：腺样体在后鼻孔的部位，刮除之后小孩一般没什么感觉，术后不疼。扁桃体手术做完前三天孩子可能会不舒服，毕竟扁桃体在嗓子的位置，吃东西、喝水、吞咽、说话都要经过那儿，可能会觉得疼，但一般可以耐受。建议术后用冰袋冷敷或者喝一些冰水、吃一些冰激凌等，既能止血又能止痛。通常一周以后可以吃软食，比较可以正常饮食最少要两周以后。

　　住院时间：5~7天

　　治疗费用：腺样体和扁桃体手术的费用，大约都在5000元左右。

　　低温等离子射频消融手术

　　适应人群：这种手术虽然微创，不还是非要用全麻，看个人，但是适应证很少。手术是把等离子射频消融的器械插到软腭的软组织里面，让组织萎缩，来把咽腔变宽。适合症状比较轻、软腭周围的组织松驰，但扁桃体不大的患者。还有一些鼻腔有问题的轻症患者，等离子射频消融处理掉鼻甲肥大等问题，鼻腔变宽了，患者术后利于适应呼吸机。

　　治疗效果：复发率很高，尤其对比较重的病人效果很差。手术烧灼以后，有些患者咽腔会有明显的异物感，尤其斑痕体质的人。这部分病人复发之后，再做传统的外科手术不太好做，戴呼吸机效果也不好，因为斑痕紧绷着，呼吸机不容易把气道吹开。我们收治过在小医院做过这种治疗的患者，特别不好处理，我们不推荐做。

　　疼痛及恢复：没有太大的疼痛感，出血也比较少，一周左右就可以恢复，但有的患者长时间觉得有异物感。

　　住院时间：一般是门诊手术，很少住院。

　　治疗费用：5000元左右

　　正颌手术

　　适应人群：导致睡眠呼吸暂停主要是两种解剖结构原因——软组织肥厚松驰、骨性结构狭窄，软组织问题多在耳鼻喉科行手术解决，骨性结构狭窄多在口腔外科进行正颌手术。小下颌的患者，因为骨头长的位置不好，导致咽腔气道狭窄，即使软组织去除得再多，气道还是会关闭，所以需要把骨头锯断后向外牵拉，然后再用钉子固定，人工扩大气道。这种正颌手术，包括下颌前移手术和上下颌骨都改变的双颌手术。必要时正颌手术与悬雍垂腭咽成形术同时做。

　　治疗效果：目前正颌手术治疗睡眠呼吸暂停，治疗效果还是不错的。

　　手术风险：这是一个比较大的手术，而且手术后患者面型会改变，比如面型变宽、下巴变大;还有一些患者术后一段时间有咬合关节紊乱、脸部麻木等问题。

　　疼痛及恢复：手术痛苦相对来说比较大。正颌手术中最简单的下颌前移手术，已经算是一个相对小的手术，患者也需要一个月左右才能慢慢恢复，双颌手术的恢复时间比较长。

　　住院时间：两周左右

　　手术费用：单做下颌前移手术大约1万元以上;悬雍垂和下颌前移手术一起做大约两万元以上;双颌手术费用约5万元左右。

　　鼻中隔偏曲矫正术、鼻甲减容术、鼻息肉切除术

　　适应人群：这三种手术都比较常见。90%以上的人鼻中隔都是偏的，有的跟生理发育有关，有的是小时候磕碰受伤后没有矫正过来。有鼻中隔偏曲的人不是都要做手术，只有影响到正常通气、影响生活了才考虑手术。一般术后通气会明显改善。

　　有鼻息肉的患者，手术摘除后通气情况也会明显改善。

　　鼻甲减容手术很少单做。切除鼻甲有可能影响整个鼻腔的功能，导致鼻干或者其他不舒服。一般在治疗鼻中隔弯曲、鼻息肉或鼾症手术时，会一并把肥大的鼻甲做一些处理，我们一般采取鼻甲骨折外移术或是粘膜下鼻甲骨切除术进行处理，有些医疗机构采用射频消融的方式处理，但我们医院一般不会做消融手术，原因是如果处理不当容易造成鼻甲粘膜的损伤，影响鼻甲粘膜正常的加温加湿功能，引起鼻腔干燥不适并发症等。

　　治疗效果：鼻子手术不能根治睡眠呼吸暂停。睡眠呼吸暂停是多因素引起的，患者可能鼻腔、咽腔都有狭窄，但通常鼻腔占的分量很小。一般做鼾症手术的时候，如果鼻甲有肥大，会一并处理，让鼻腔宽敞一点，整个气道的通畅性比较好。

　　还有一部分患者做鼻子手术的目的是为了戴呼吸机，有些鼻腔不通畅的患者，气道不容易吹开，呼吸机压力过高会不舒服。单纯靠鼻子手术治疗鼾症或睡眠呼吸暂停，不会有明显效果。

　　治疗风险：耳鼻喉手术共同的风险都是出血、窒息

　　疼痛及恢复：鼻腔手术如果术后要填塞止血材料会比较疼痛，其疼痛程度与填塞材料有还是关系，一般术后三天疼痛会比较明显，术后24~48小时换药时会有些痛苦，需要在病人清醒的状态下，把内镜伸到鼻孔中把分泌物吸干净，换药后疼痛会逐渐减轻。

　　住院时间：5~7天

　　手术费用：鼻息肉、鼻中隔手术费用都在1万元左右